STJ: quando não houver alternativa, planos de saúde são obrigados a custear transplante duplo de rim e pâncreas

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, por unanimidade, que operadoras de planos de saúde são obrigadas a custear transplantes conjugados de rim e pâncreas quando comprovada a inexistência de alternativas terapêuticas. A decisão inclui também exames pré e pós-operatórios, mantendo sentença favorável a um paciente diabético com insuficiência renal que teve o procedimento negado pela operadora.

O caso chegou ao STJ após a operadora recusar a cobertura, argumentando que o transplante duplo não consta no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS). O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ), no entanto, já havia determinado a autorização da cirurgia, decisão agora confirmada pelo STJ.

Em seu recurso, a operadora sustentou que a cobertura de doenças não inclui todos os tratamentos, apenas os previstos no rol da ANS; e os transplantes com doador cadáver não seriam de responsabilidade das operadoras, já que há política pública para esses casos.

A relatora do caso, ministra Nancy Andrighi, rebateu os argumentos, destacando que o rol da ANS já prevê transplantes renais com doadores vivos ou falecidos, ainda que não mencione expressamente o procedimento conjugado com pâncreas.

A ministra ressaltou que, de acordo com o Decreto 9.175/2017, esse tipo de cirurgia é indicado para pacientes com doenças progressivas, incapacitantes e sem resposta a outros tratamentos. Além disso, a inclusão do paciente no Sistema de Lista Única de Transplantes comprova a ausência de alternativas viáveis.

“A operadora é obrigada a custear o transplante conjunto, assim como faria se fosse apenas um transplante renal de doador falecido, já previsto no rol da ANS“, afirmou Andrighi ao negar o recurso.

A decisão reforça o entendimento de que planos de saúde não podem se limitar ao rol da ANS quando há comprovação médica da necessidade do procedimento. O caso serve de precedente para situações semelhantes, garantindo o direito à saúde de pacientes com doenças complexas.