Physical Address
304 North Cardinal St.
Dorchester Center, MA 02124
Falar de direito à saúde exige mais do que citar a Constituição
Falar em direito à saúde no Brasil costuma começar e, muitas vezes, terminar com a Constituição. O artigo 196 tornou-se uma espécie de cláusula-resposta com a universalidade, integralidade e o dever do Estado. Mas, paradoxalmente, quanto mais se repete esse dispositivo, menos ele parece explicar a realidade concreta do direito à saúde. O problema não está na Constituição. Está na forma como a utilizamos.
A Constituição estabelece o direito, mas não entrega, por si só, os caminhos de sua concretização. O direito à saúde não é um enunciado autoexecutável. Ele depende de decisões complexas, estruturais e contínuas que envolvem escolhas públicas, capacidades institucionais, dinâmicas de mercado e expectativas sociais. Reduzi-lo à literalidade constitucional é ignorar o ambiente em que ele efetivamente se materializa.
Essa redução produz um efeito recorrente, transformando um desafio que é estrutural em um problema normativo. Como se bastasse reafirmar o direito para que ele se realize. Na prática, o que está em jogo é muito mais sofisticado. O direito à saúde não se esgota na sua formulação normativa, ou seja, antes de ser uma questão jurídica, trata-se de uma questão de operacionalização institucional. Ele se realiza – ao menos deveria se realizar – a partir de um conjunto contínuo de decisões que definem, em termos concretos, quem terá o quê, em que condições e com quais limites.
É nesse percurso que se revela uma dimensão frequentemente negligenciada, segundo a qual o direito à saúde deve ser estruturado por decisões alocativas. E é justamente aqui que a noção de acesso ganha centralidade como um princípio jurídico estruturante. O acesso à saúde não é apenas o ponto de chegada do sistema; é o critério que orienta a legitimidade das decisões que o organizam, ou seja, o acesso à saúde é o início, o meio e o fim do direito à saúde.
Falar em acesso à saúde, portanto, não é descrever uma simples consequência. É definir um parâmetro normativo de quem deve ser incluído, em que medida, sob quais justificativas e com quais prioridades. E, uma vez recolocado nesses termos, o desafio intrínseco do direito à saúde deixa de ser a distância entre o texto constitucional e a realidade empírica, passando para a qualidade das decisões que estruturam o acesso à saúde no interior dos sistemas de saúde.
A partir daqui o debate revela sua real complexidade. O funcionamento do direito à saúde envolve múltiplos atores e dimensões que se tensionam continuamente. O poder político, que define prioridades e aloca recursos; os agentes de mercado, que desenvolvem e distribuem tecnologias e serviços; a cultura social, que molda percepções de necessidade e legitimidade; e, o poder jurídico, que atua como resposta às falhas de funcionamento.
Ocorre que essas quatro dimensões – poder político, mercado, cultura social e poder jurídico – não operam de forma coordenada. E é justamente dessa descoordenação que emergem os principais desafios do sistema, trazendo a ideia de que o debate sobre o direito à saúde precisa sair da lógica declaratória e avançar para uma lógica decisória e de cuidado.
Não basta afirmar que todos têm direito à saúde. É preciso enfrentar, com clareza, quem decide, com base em quais critérios, e com quais mecanismos de controle. E quando se observa o funcionamento real dessas decisões, as fragilidades deixam de ser abstratas. Essa observação foi feita recentemente pelo Tribunal de Contas da União, em uma auditoria sobre o processo de incorporação de tecnologias no SUS.
Os achados – que podem ser conferidos na íntegra do relatório e voto do TCU – mostram uma série de falhas estruturais. Fragilidades na qualificação técnica dos decisores, lacunas na participação de atores relevantes, atrasos sistemáticos na disponibilização de tecnologias já incorporadas e deficiências no monitoramento das decisões tomadas são apenas alguns exemplos. Mais do que problemas pontuais, trata-se de um diagnóstico sistêmico de falhas que comprometem a eficiência, a qualidade das decisões e, em última análise, o ser humano, cidadão e paciente.
Esse diagnóstico do TCU é revelador e nos mostra que o direito à saúde não enfrenta, hoje, um problema de falta de fundamento jurídico. O problema está na forma como as decisões são produzidas, estruturadas e implementadas. E, nesse ambiente, a judicialização da saúde tende a crescer. Não como causa, mas, como consequência. E não haverá Tema de Repercussão Geral ou Súmula que reduzirá o volume de litígios se a causa-raiz não for ajustada.
Quando o sistema não define com clareza como se decide, outros passam a decidir por ele de forma fragmentada, reativa e, muitas vezes, desigual. É nesse deslocamento que o direito à saúde revela seu principal desafio: não a afirmação do direito, mas a organização das decisões que o tornam efetivo. E é justamente por isso que a Constituição deve ser compreendida de outra forma, como uma estrutura que orienta decisões. Invocá-la sem enfrentar as escolhas concretas que ela exige é, em última análise, esvaziar sua função.
Se como sociedade queremos falar seriamente de direito à saúde, precisamos reconhecer essa complexidade e abandonar a ilusão de que a simples afirmação do direito e critérios para definir a judicialização resolverá o problema. Precisamos enfrentar o modo como as decisões são tomadas e como deveriam ser. O direito à saúde não se realiza no texto. Ele se realiza nas decisões que estruturam o acesso à saúde. E é nesse espaço, mais exigente, mais concreto e menos confortável do que a repetição constitucional, que o debate precisa, finalmente, acontecer.
