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Acórdão do TCU expõe fragilidades do desempenho institucional da ANS
O Tribunal de Contas da União (TCU) realizou uma auditoria operacional e analisou as fragilidades do desempenho institucional da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O relatório da auditoria foi adotado e analisado pelo plenário do TCU, que decidiu, por meio do Acórdão 1120/2026-Plenário, de 6 de maio, recomendar uma série de medidas à ANS e ao governo federal visando a melhoria dos serviços prestados pela agência reguladora do setor de saúde suplementar no Brasil.
A auditoria avaliou a sustentabilidade do setor e a atuação da ANS, tendo identificado fragilidades na governança da agência, limitações orçamentárias, aumento da judicialização envolvendo os serviços regulados e os desafios estruturais que podem comprometer a qualidade da assistência e pressionar ainda mais o Sistema Único de Saúde (SUS).
Três temas centrais foram tratados pelo TCU para analisar o desempenho da ANS: i) governança, autonomia orçamentária e capacidade operacional da agência; ii) modelo assistencial e regulação orientada por valor e; iii) procedimentos de Alto Custo/Impacto Financeiro e Judicialização da Saúde.
Vale a pena destacar algumas das fragilidades identificadas no Relatório do TCU e as recomendações que constam do acórdão publicado pelo tribunal para que a ANS melhore o seu desempenho institucional.
Financiamento da ANS
Conforme consta do acórdão, o atual modelo de financiamento da agência impõe restrições à sua autonomia financeira, tendo sido identificadas fragilidades na base legal da Taxa de Saúde Suplementar que comprometem a arrecadação da ANS e reduzem a sua capacidade institucional.
O relatório de auditoria do TCU aponta que a ANS perdeu grande parte de sua arrecadação quando a Taxa de Saúde Suplementar (TSS) foi considerada ilegal pelo STJ (Tema 1.123), que entendeu que a Resolução 10/2000 violou o princípio da legalidade tributária e tornou a cobrança da taxa inexigível.
Para o TCU, a recuperação da principal fonte de financiamento da regulação depende da alteração do art. 20 da Lei 9.961/2000, para que se insira em lei todos os parâmetros de cálculo da TSS. O TCU entende que o reforço dessa taxa é essencial para assegurar autonomia financeira, estabilidade e independência técnica da ANS, já que multas são receitas eventuais.
A regularização da TSS trará segurança jurídica, proporcionalidade entre custo regulatório e valor cobrado, maior previsibilidade no financiamento e menor dependência do orçamento da União, fortalecendo o modelo regulatório da saúde suplementar.
Governança da regulação sobre o setor de saúde suplementar
O relatório também aponta para deficiências na articulação e supervisão interinstitucional da saúde suplementar, que comprometem a coerência e a efetividade da regulação do setor.
Conforme entendimento do TCU, a governança interinstitucional da saúde suplementar apresenta fragilidades significativas na articulação entre o Ministério da Saúde, o Conselho de Saúde Suplementar (Consu) e a ANS, o que tem resultado em lacunas de supervisão ministerial e baixa efetividade dos mecanismos de coordenação e formulação de políticas públicas para o setor. A atuação dessas instâncias mostrou-se esporádica, sem efeito coordenador sobre o planejamento e a regulação, comprometendo a coerência entre as políticas públicas e a complementaridade entre o SUS e a saúde suplementar.
As evidências coletadas pelo TCU mostram que a governança da saúde suplementar segue fragilizada por falhas de coordenação entre ministério, ANS e Consu, e pela limitada capacidade institucional da ANS, agravada por restrições orçamentárias e déficit de pessoal. Esse cenário reduz a coerência entre planejamento, regulação e financiamento, dificultando o alinhamento entre SUS e setor suplementar.
Além disso, a falta de instâncias deliberativas ativas e de mecanismos sistemáticos de acompanhamento gera riscos de ineficiências, sobreposição de ações e decisões desconectadas, contrariando princípios de boa governança previstos pelo Decreto 9.203/2017, e podendo resultar em respostas regulatórias tardias com impactos negativos para a sustentabilidade do sistema, especialmente para o SUS, que costuma absorver essas demandas.
Fragilidades na interoperabilidade dos sistemas SUS e da saúde suplementar
O TCU apontou ainda que as fragilidades na interoperabilidade do SUS com a ANS geram prejuízos à estratégia nacional de saúde e perdas financeiras de indenizações ao SUS. As limitações internas da ANS reduzem sua capacidade de integrar dados com o Ministério da Saúde, comprometendo a regulação baseada em evidências e atrasando projetos estruturantes, como a automação de processos e o ressarcimento automatizado ao SUS, gerando maiores custos administrativos e menor eficiência regulatória.
Modelo assistencial e regulação orientada por valor
A decisão do TCU aponta também para uma fragilidade institucional da ANS caracterizada pela ausência de um índice oficial de custos médico-hospitalares e suas implicações sistêmicas. Os estudos realizados pelos auditores do TCU demonstraram que o enfrentamento efetivo da falha de mercado estrutural do setor de saúde suplementar, caracterizada pelo modelo vigente, demanda avaliação de mecanismos regulatórios complementares.
Nesse sentido, os auditores lembram que a experiência internacional indica que instrumentos como equalização de risco, fundos setoriais compartilhados e requisitos mínimos para investimentos em prevenção podem contribuir para alinhar incentivos econômicos com objetivos de saúde populacional.
A análise dessas alternativas, à luz das especificidades do setor brasileiro, poderia subsidiar o desenvolvimento de políticas regulatórias mais efetivas para superação do subinvestimento sistemático em prevenção.
Limitações de uso e monitoramento de informações estratégicas
A falta de informações organizadas e confiáveis compromete a transparência e o funcionamento equilibrado da saúde suplementar. De acordo com TCU, a lacuna informacional fragiliza a capacidade da ANS de induzir políticas regulatórias orientadas por evidências, reduz a habilidade de contratantes e beneficiários de avaliar a razoabilidade de reajustes e limita o debate público sobre os determinantes da inflação em saúde.
De acordo com o relatório aprovado pelo plenário do TCU, “sem parâmetros institucionais claros e metodologicamente consistentes, persistem assimetrias informacionais que favorecem agentes com maior poder de dados, perpetuando negociações desiguais e dificultando a identificação e o enfrentamento dos fatores estruturais que pressionam a sustentabilidade econômico-financeira do setor”.
Problemas no Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS)
O Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) constitui o eixo central da arquitetura regulatória de indução de qualidade da ANS, ao qual todos os demais programas se conectam como alimentadores do sistema de pontuação.
Aplicado sistematicamente, o indicador foi concebido para gerar pressão competitiva baseada em reputação. Em uma lógica de mercado, operadoras com melhor desempenho deveriam atrair mais beneficiários, gerando vantagem competitiva que estimularia investimentos em qualidade e elevaria o padrão médio do setor.
No entanto, os auditores do TCU constataram que não há evidências de que a nota obtida pela Operadora no IDSS oriente escolhas informadas no momento e local da decisão assistencial, distanciando-se do que efetivamente importa para pacientes: resultados clínicos mensuráveis, experiência de cuidado e coordenação assistencial por condição de saúde.
Deficiências estruturais no programa modelos de remuneração baseados em valor
O TCU apontou para a ausência de coordenação institucional formalizada entre a ANS e o Ministério da Saúde para implementação de transformação sistêmica orientada a um modelo de saúde baseada em valor. As evidências internacionais examinadas demonstram que a transição para modelos de cuidado baseado em valor requer coordenação estratégica entre formuladores de política, reguladores e demais atores do sistema de saúde, com estabelecimento de metas compartilhadas, responsabilidades explícitas e mecanismos regulares de coordenação.
Ausência de critérios técnico-científicos obrigatórios na cobertura extra-rol fragiliza governança regulatória
A possibilidade de ampliações de cobertura fora do rol, desacompanhada de critérios técnico-científicos obrigatórios, amparada pela Lei 14.454/2022, tem produzido decisões que reduzem a previsibilidade regulatória e ampliado assimetrias informacionais entre agentes do setor.
Na prática, operadoras precificam incertezas, beneficiários ficam expostos a tratamento desigual e o sistema tende à judicialização de alto impacto econômico, com reflexos diretos sobre a sustentabilidade e a isonomia das coberturas. A orientação do STF que decidiu sobre a constitucionalidade da Lei 14.454/2022 (ADI 7.265) mitigou parte dos problemas até então existentes ao exigir comprovação robusta de eficácia e segurança para pedidos de cobertura extra-rol, conferindo maior proteção ao beneficiário e respaldo técnico ao magistrado.
No entanto, o TCU entende que persistem lacunas legais que mantém fragilidades na governança regulatória e incentivos à judicialização, com impactos sobre previsibilidade, isonomia e sustentabilidade do setor. Neste contexto, o TCU sugere o aperfeiçoamento normativo do regime extra-rol, alinhando à expansão de direitos individuais às melhores práticas de avaliação de tecnologias em saúde.
Ausência de estudos econométricos que quantifiquem impacto da judicialização
O TCU reconhece que a judicialização da saúde suplementar representa um vetor relevante de pressão econômica, com impactos o setor da saúde suplementar.
Os auditores entendem que as decisões judiciais que obrigam as operadoras a custear procedimentos, medicamentos e terapias não previstos no rol da ANS ou sem avaliação prévia de custo-efetividade cria ambiente de imprevisibilidade regulatória, na medida em que podem impactar os reajustes, a sinistralidade e a sustentabilidade do setor da saúde suplementar dos planos de saúde.
O relatório conclui dizendo que a judicialização, embora não tenha deteriorado de forma imediata os resultados agregados das operadoras, constitui vetor estrutural de risco à sustentabilidade do setor ao pressionar custos assistenciais e sinistralidade, com tendência de repasse aos reajustes e potencial restrição de acesso, sobretudo em tecnologias de alto custo.
O descolamento histórico entre a variação dos preços dos planos e a inflação oficial, aliado à ausência de estudos conclusivos da ANS sobre o impacto do contencioso nos preços, reforça a necessidade de mensuração econométrica e de gestão ativa desse risco.
A decisão do STF na ADI 7.265 mitiga parte da litigiosidade, mas não substitui a implementação de salvaguardas regulatórias e de transparência que integrem, de forma explícita, os efeitos da judicialização na precificação e no acompanhamento econômico-financeiro do setor. Nesse contexto, torna-se imperativo aprimorar a base empírica e os instrumentos regulatórios para proteger o consumidor, evitar repasses excessivos e preservar o equilíbrio econômico-financeiro da saúde suplementar nos médio e longo prazos.
Insuficiência de dados clínicos, de equipe e de sistemas e limitações normativas reduzem qualidade das decisões
Segundo o TCU, a Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) realizada pela ANS enfrenta fragilidades estruturais, informacionais e tecnológicas que reduzem a eficiência e a qualidade das decisões regulatórias. A ausência da Classificação Internacional de Doenças (CID) no Padrão da Troca de Informação em Saúde Suplementar (TISS) compromete a vinculação entre diagnósticos e utilização de serviços, dificultando análises epidemiológicas, estimativas de prevalência e avaliações de custo-efetividade.
Sobre este ponto, o relatório do TCU conclui que as limitações de dados clínicos, de equipe e de sistemas de informação na ATS restringem a capacidade da ANS de produzir decisões tecnicamente consistentes, tempestivas e alinhadas à sustentabilidade da saúde suplementar.
A decisão do TCU tem a importante função de orientar um conjunto de medidas a serem adotadas pela ANS para superar as fragilidades apontadas e, com isso, melhorar a saúde financeira do setor, melhorar a qualidade e a resolutividade dos serviços de saúde prestados no setor de saúde suplementar e reduzir a judicialização da saúde suplementar no país.
É preciso que as instituições de controle e a sociedade civil em geral fiquem atentas às recomendações do TCU e acompanhem de perto as medidas que a ANS adotará para superar os seus desafios institucionais e entregar à sociedade serviços regulatórios de qualidade que resultem, ao final, na oferta de um cuidado à saúde de qualidade e resolutivos aos usuários deste sistema privado de saúde no Brasil, com reflexos positivos ao SUS e à saúde pública nacional.
Tribunal de Contas da União (TCU). ACÓRDÃO Nº 1120/2026 – TCU – Plenário. Disponível em: https://portal.tcu.gov.br/uploads/noticias/pdf/2026/05/06/005.678-2025-0-WAR.pdf
