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STJ: planos de saúde não podem limitar sessões de terapias multidisciplinares
Operadoras de planos de saúde não podem limitar o número de sessões ou a quantidade de horas semanais disponíveis para terapias multidisciplinares. O caso foi decidido de forma unânime pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) na quarta-feira (11/3). O Tema 1295 de recursos repetitivos tratou especificamente sobre pacientes com transtorno global do desenvolvimento.
Segundo o relator, ministro Antônio Carlos Ferreira, eventuais limitações são contrárias à Lei 9.656/1998 e às regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A tese fixada se refere às sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional, independentemente do método prescrito pelo profissional.
Quanto aos casos concretos, o tribunal deu provimento ao recurso especial (REsp 2.153.672/SP) para reformar a decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo e excluir a limitação do número de sessões que havia sido imposta ao paciente.
No segundo (REsp 2.167.050/SP), o recurso não foi conhecido, com majoração dos honorários, pois a parte recorrente deixou de impugnar um fundamento independente e suficiente do acórdão recorrido, o que ocasionou a aplicação da Súmula 283 do STJ.
Horas excessivas
Nas sustentações orais, as operadoras alegaram que não se opõem ao cuidado, mas contestam o número de horas em excesso nos tratamentos, podendo chegar a 40h semanais. Os advogados do caso contestaram a aplicação de protocolos médicos massificados e padronizados, sem a devida avaliação e individualização para cada paciente. A defesa era por um limite máximo de 20h semanais para as sessões de terapia multidisciplinares.
Em contraponto, a advogada Bruna Muniz, defensora do paciente, argumentou que a intensidade e a repetição das sessões são necessárias nos casos em que há rigidez comportamental e dificuldade de generalização. Ela destacou que o respeito às prescrições dos profissionais capacitados é fundamental para garantir melhorias ao desenvolvimento das crianças e garantir-lhes a maior autonomia possível no futuro.
Fraudes
Durante os debates, o ministro Raul Araújo sugeriu incluir na ementa do acórdão uma ressalva expressa sobre a ocorrência de fraudes. A ideia era acolher, em parte, o argumento das operadoras e resguardá-las em relação ao acionamento de juntas médicas em casos específicos.
A ideia, entretanto, foi rejeitada com a sugestão da ministra Maria Isabel Gallotti de que eventuais ressalvas constassem dos votos e, consequentemente, da íntegra do acórdão.
Negativa de cobertura
Inicialmente, um dos casos concretos tratava também sobre a recusa de atendimento. Entretanto, a possibilidade de negativa de cobertura nem chegou a ser avaliada por perda de objeto devido a mudanças na regulamentação desde que o processo começou a tramitar.
Tema: 1295. Processos: REsp 2153672/SP e REsp 2167050/SP
