Plano de saúde deve pagar tratamento de emergência para imprevistos de cirurgia plástica não coberta, decide STJ

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir procedimentos de emergência, mesmo quando estes ocorrem durante cirurgias estéticas eletivas e particulares. O entendimento, com potencial de criar jurisprudência, reforça a obrigação de cobertura para intercorrências que coloquem em risco a vida ou a integridade física do paciente.

ENTENDA

O caso analisado teve início com uma paciente que, após uma cirurgia plástica eletiva, precisou de atendimento de emergência—incluindo um hemograma e uma transfusão de sangue—e foi cobrada por esses procedimentos. A paciente ajuizou uma ação contra o hospital e a operadora do plano de saúde, buscando o reembolso dos valores e uma indenização por danos morais.

Após a Justiça do Distrito Federal negar o pedido, sob o argumento de que o procedimento inicial não era de emergência, a paciente recorreu ao STJ. Ela argumentou que, independentemente da natureza da cirurgia, o plano de saúde deveria cobrir as complicações urgentes que surgissem durante o procedimento.

LEI DOS PLANOS DE SAÚDE

A ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso, destacou que a Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) define o atendimento de emergência como de cobertura obrigatória. A magistrada ressaltou que a complicação sofrida pela paciente—que exigiu atendimento imediato para preservar sua integridade física—se enquadra nessa definição legal.

A ministra também citou a Resolução Normativa 465/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que determina que planos de saúde devem cobrir o tratamento de complicações clínicas ou cirúrgicas, mesmo que decorrentes de procedimentos não cobertos, desde que os procedimentos necessários estejam previstos no rol da agência.

Outro ponto crucial na decisão foi o fato de o hospital onde a cirurgia foi realizada ser credenciado ao plano de saúde da paciente. A relatora concluiu que a obrigação de custear o hemograma e a transfusão de sangue não era da paciente, mas sim da operadora do plano. A decisão do STJ, portanto, assegura que a natureza estética de uma cirurgia não desobriga o plano de saúde de prestar assistência vital em caso de emergência.